Gegevens opdrachtgever

    Opdrachtgever *

    Achternaam

    Voornaam

    Man / Vrouw

    ManVrouw

    Adres

    Postcode

    Plaats

    Telefoon

    Verzorging

    Opdrachtgever vraagt de verzorging aan voor

    Geboortedatum:

    Opdrachtgever verzoekt de overledene de onderstaande zorg te geven, voor meer informatie en kosten zie Overzicht en kosten mortuariumdiensten




    Pacemaker / ICD

    Aanvrager geeft

    toestemming om de pacemaker / ICD te verwijderen.

    Overbrengen

    Aanvrager heeft

    verzocht om overledene op te halen en over te brengen.

    Overige informatie die van belang is:

    * Opdrachtgever verklaart, indien van toepassing volgens het overzicht Overzicht en kosten mortuariumdiensten, akkoord te gaan met de aangeven kosten, de Algemene Voorwaarden en de Privacy Statement

    Uw email (hierop ontvangt u de éénmalige code om het document te ondertekenen)

    Vul hier uw éémalige code in:

    Chat openen
    1
    Welkom bij JE Uitvaart
    Hallo waarmee kunnen we je helpen?
    Bel nu!
    Route