Gegevens opdrachtgever
Opdrachtgever *
UitvaartondernemerNabestaandenGemeenteTestamentair executeur
Achternaam
Voornaam
Man / Vrouw
ManVrouw
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
Verzorging
Opdrachtgever vraagt de verzorging aan voor
de heermevrouw
Geboortedatum:
Opdrachtgever verzoekt de overledene de onderstaande zorg te geven, voor meer informatie en kosten zie Overzicht en kosten mortuariumdiensten Basisverzorging Basisverzorging PLUS Aanbrengen biologische afbreekbare hoes Bodyseal Overbrenging
Pacemaker / ICD
Aanvrager geeft
welgeen
toestemming om de pacemaker / ICD te verwijderen.
Overbrengen
Aanvrager heeft
verzocht om overledene op te halen en over te brengen.
Overige informatie die van belang is: Aanvullende informatie
* Opdrachtgever verklaart, indien van toepassing volgens het overzicht Overzicht en kosten mortuariumdiensten, akkoord te gaan met de aangeven kosten, de Algemene Voorwaarden en de Privacy Statement
Uw email (hierop ontvangt u de éénmalige code om het document te ondertekenen)
Vul hier uw éémalige code in:
Δ
